Si trabajas con tendinopatías, ya sabes que el ejercicio terapéutico es la base del tratamiento. Lo difícil es cómo dosificar la carga: cuánto dolor es aceptable, qué tipo de contracción elegir y cuándo subir. Durante años la respuesta fue un protocolo concreto, casi una receta. La evidencia de los últimos años dice algo menos cómodo y más útil: varios protocolos funcionan, y lo que marca la diferencia es cómo ajustas la carga a lo que el tendón tolera.
Por qué el tendón necesita carga
Las células del tendón detectan las cargas mecánicas y responden a ellas. Es la mecanotransducción, y es la razón fisiológica de que el ejercicio se use para estimular la reparación y la remodelación de tejidos como el tendón, el músculo, el cartílago o el hueso (Khan y Scott, 2009). Dicho de otra forma: el estímulo que el tendón necesita para adaptarse es precisamente la carga.
El reposo, en cambio, no ha demostrado ventaja. En un ensayo con 38 pacientes con tendinopatía aquílea, un grupo dejó de correr y saltar durante las primeras 6 semanas y el otro siguió haciéndolo, guiado por su dolor. Los dos hicieron el mismo programa de ejercicio, los dos mejoraron y no hubo diferencias entre ellos. Seguir cargando no tuvo efectos negativos (Silbernagel y colaboradores, 2007).
El tendón no mejora por descansar, sino por recibir la carga que tolera, y un poco más cada vez.
El dolor como guía: el modelo de Silbernagel
El ensayo anterior no dejaba correr a ciegas: usaba un modelo de control del dolor (Silbernagel y colaboradores, 2007). La idea, tal como se aplica desde entonces, se resume en tres reglas:
- —Durante la actividad, el dolor puede llegar hasta 5 sobre 10.
- —A la mañana siguiente, ese dolor se ha calmado y el tendón está como antes de la sesión.
- —De una semana a otra, el dolor y la rigidez no van en aumento.
Si se cumplen las tres, la carga es asumible y se puede mantener o subir. Si alguna falla, se baja. Lo interesante es que no pide dolor cero, casi imposible en un tendón sensibilizado, y que mira la respuesta a la mañana siguiente, que es cuando el tendón te cuenta si te has pasado.
Isométricos: menos milagro de lo que se vendió
En 2015, un estudio con 6 jugadores de voleibol con tendinopatía rotuliana encontró que una sesión de contracciones isométricas bajaba el dolor en la sentadilla declinada a una pierna de 7 a casi 0 sobre 10, y que el efecto seguía a los 45 minutos. Con contracciones isotónicas el dolor bajó bastante menos (Rio y colaboradores, 2015). Con esos números, los isométricos pasaron a ser la analgesia de moda.
Los estudios que vinieron después bajaron el entusiasmo. En 29 deportistas de salto en plena temporada, 4 semanas de isométricos o de isotónicos redujeron el dolor por igual, sin diferencias entre ambos (van Ark y colaboradores, 2016). Y en un ensayo cruzado con 21 pacientes, una sesión de isométricos pesados o de ejercicio dinámico redujo el dolor de forma pequeña (0,9 puntos sobre 10), el efecto no duraba a los 45 minutos y no hubo diferencias entre los dos tipos de ejercicio. Los autores concluyen que el tipo de contracción quizá no sea lo que más pesa en el alivio del dolor (Holden y colaboradores, 2020).
Para nosotros siguen siendo útiles: en aquel primer estudio se hacían sin dolor, y eso permite cargar cuando el tendón está muy irritable. Lo que no tienen es un efecto analgésico especial frente a otros ejercicios de fuerza.
Excéntrico o fuerza pesada y lenta
Durante mucho tiempo, tendinopatía fue sinónimo de excéntricos. Dos ensayos daneses compararon el excéntrico con la fuerza pesada y lenta (HSR, por sus siglas en inglés).
- —Tendón de Aquiles. 58 pacientes, 12 semanas. Los dos grupos mejoraron la función, los síntomas y el dolor, y las mejoras se mantenían al año, sin diferencias entre ellos. La satisfacción tendió a ser mayor con la fuerza pesada y lenta a las 12 semanas, y la asistencia a las sesiones fue claramente mayor: 92 % frente a 78 % con el excéntrico (Beyer y colaboradores, 2015).
- —Tendón rotuliano. 39 hombres, 12 semanas, comparando infiltración de corticoides, excéntrico en plano declinado y fuerza pesada y lenta. Todos mejoraron a las 12 semanas, pero a los seis meses solo mantenían la mejora el excéntrico y la fuerza pesada y lenta; con la infiltración empeoraron. Los más satisfechos fueron los del grupo de fuerza pesada y lenta (Kongsgaard y colaboradores, 2009).
Conclusión práctica: ninguno de los dos gana en resultados. La fuerza pesada y lenta se cumple mejor y deja más contento al paciente, y en tendinopatía, donde el tratamiento dura meses, que el paciente haga el programa vale tanto como el programa.
No hay un protocolo ganador
Si juntas todo lo anterior, el patrón se repite: excéntrico, fuerza pesada y lenta, isométricos o isotónicos acaban en resultados parecidos cuando se comparan entre sí. Lo que sí tienen en común los programas que funcionan es que cargan el tendón de forma progresiva durante semanas y ajustan esa carga a la respuesta del paciente. Por eso, en R3, la pregunta que nos hacemos no es qué protocolo toca, sino qué carga tolera hoy este tendón y cómo la subimos.
Cómo lo dosificamos en R3
Esto es lo que hacemos nosotros en consulta. No es un protocolo validado, es cómo aplicamos la evidencia anterior:
- —Medimos antes de cargar. Elegimos una prueba que provoque el dolor del paciente (una sentadilla declinada, un salto, una elevación de talón a una pierna) y la repetimos en cada sesión. Es nuestra referencia para saber si vamos bien.
- —Usamos las reglas del modelo de dolor durante el ejercicio y a la mañana siguiente, y le pedimos al paciente que lo apunte. Sin ese registro, dosificamos a ciegas.
- —Si el tendón está muy irritable, empezamos por isométricos o por rangos y cargas que tolere, sin esperar a que deje de doler para empezar.
- —En cuanto lo tolera, pasamos a fuerza pesada y lenta, que es donde está la mayor parte del trabajo. Subimos una sola variable cada vez: primero la carga, luego la velocidad y, al final, los ejercicios que almacenan y liberan energía, como los saltos.
- —No quitamos el deporte si no hace falta. Ajustamos su volumen e intensidad para que el total de la semana siga dentro de las reglas del dolor.
- —Si una semana empeora, bajamos un escalón y volvemos a subir. Un mal día no tira el plan.
Lo que todavía no sabemos
Casi todo lo anterior se apoya en ensayos pequeños, de entre 6 y 58 pacientes, y centrados en el tendón de Aquiles y el rotuliano. Aplicarlo a otros tendones, como el glúteo o los del hombro, es razonable pero es extrapolar. Tampoco sabemos cuál es la dosis óptima de series, repeticiones o frecuencia.
Y el mecanismo no está claro: en el ensayo del tendón rotuliano, las propiedades mecánicas del tendón no cambiaron con ninguno de los tratamientos, aunque los pacientes mejoraran (Kongsgaard y colaboradores, 2009). Que el paciente mejore no significa que sepamos exactamente por qué.
Si quieres llevar esta progresión a un plan de varias semanas, en modelos de programación tienes cómo progresa cada modelo y cuatro preguntas para elegir el adecuado para tu paciente. Y si dudas entre estructuras, la guía sobre periodización lineal, ondulante o por bloques te ayuda a decidir.
En resumen
- —El tendón necesita carga para adaptarse. Parar del todo no ha demostrado ventaja.
- —Dolor hasta 5 sobre 10 durante la actividad, calmado a la mañana siguiente y sin aumentar de una semana a otra: esa es la guía para dosificar.
- —Los isométricos no alivian el dolor más que otros ejercicios de fuerza. Son una buena puerta de entrada, no un tratamiento en sí.
- —Excéntrico y fuerza pesada y lenta dan resultados parecidos; la segunda se cumple mejor.
- —Más que el protocolo, importa progresar la carga según lo que el tendón tolera.