Las semanas dicen cuánto ha pasado. No si está listo.
Tienes un paciente que va por fases y llega la pregunta de cada lunes: ¿le paso ya a la siguiente fase? Si la respuesta depende de cuántas semanas lleva, decides con el calendario. Si depende de lo que demuestra en la valoración, decides con criterios de paso de fase. Esta guía cuenta cómo elegirlos, cómo leerlos y qué hacer con el que todavía no cumple.
Qué es un criterio de paso de fase
Una rehabilitación por fases divide la recuperación en tramos, cada uno con su objetivo: caminar sin cojear, saltar, volver a esprintar. El criterio de paso es la prueba que demuestra que ese objetivo está conseguido: algo que se mide, con una cifra que hay que alcanzar, y que se hace igual cada vez.
La idea no es nueva. Las guías de rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA) llevan años proponiendo una progresión por criterios, en la que se avanza al cumplir requisitos objetivos y no al llegar a una fecha (Adams y colaboradores, 2012). La lógica se puede llevar a otras lesiones; lo que cambia son los criterios y los plazos biológicos que hay que respetar.
Si eres entrenador o readaptador, los criterios de cada fase se acuerdan con el fisio que lleva la lesión. Así los dos habláis el mismo idioma y nadie decide a ojo.
Por qué no basta con las semanas
El tiempo sigue siendo el criterio más usado. En una revisión de 209 estudios sobre la vuelta al deporte tras una reconstrucción del LCA, el 85 % usaba el tiempo como criterio y el 42 %, como el único (Burgi y colaboradores, 2019).
Y cumplir los criterios parece importar. En 158 futbolistas profesionales, quienes volvieron a entrenar con el equipo sin cumplir los seis criterios de alta tuvieron un riesgo cuatro veces mayor de romper el injerto (Kyritsis y colaboradores, 2016). En otro estudio, se volvieron a lesionar el 38 % de quienes no superaban los criterios y el 6 % de quienes sí; con tan pocos casos, la diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa (Grindem y colaboradores, 2016).
El tiempo no desaparece: marca lo mínimo que necesita el tejido. En ese mismo estudio, cada mes que se retrasaba la vuelta, hasta los 9 meses, bajaba el riesgo de volver a lesionarse (Grindem y colaboradores, 2016). Las semanas son la condición mínima; los criterios, la que dice si puede avanzar.
Cómo elegir los criterios de una fase
Parte del objetivo de la fase y pregúntate qué tendría que demostrar tu paciente para que sea seguro pedirle lo que viene después. Con eso, cada criterio necesita tres cosas:
- —Una prueba concreta, que puedas repetir igual cada vez: la misma posición, el mismo rango, el mismo material.
- —Una cifra objetivo, con sus unidades: segundos, repeticiones, kilos por kilo de peso corporal, grados, porcentaje de asimetría o puntos de un cuestionario.
- —Un sentido: si más es mejor o menos es mejor.
Mezcla lo que mides
Fuerza, control, síntomas, movilidad y lo que cuenta el paciente en un cuestionario miden cosas distintas, y una fase rara vez se resuelve con una sola. En el radar caben de 3 a 8 criterios, que es lo que en consulta solemos ver manejable: con menos se escapan cosas; con más, nadie los mide de verdad.
Los criterios no son universales: se construyen para cada paciente, según su lesión, su deporte y lo que necesita volver a hacer. Si la fase termina en saltar o en correr, la guía de progresión de saltos y la de vuelta a la carrera te ayudan a elegir qué medir.
Más es mejor o menos es mejor
No todos los criterios se leen igual. En unos, cuanto más, mejor: segundos que aguanta, repeticiones, fuerza. En otros, cuanto menos, mejor: dolor, asimetría entre piernas, grados que le faltan para extender del todo.
Para ponerlos en la misma escala, el radar calcula qué parte del criterio ha alcanzado. Si más es mejor, divide lo de hoy entre el criterio: si tiene que aguantar 40 segundos y hoy aguanta 30, está al 75 %. Si menos es mejor, divide el criterio entre lo de hoy: si la asimetría tiene que ser del 10 % como máximo y hoy es del 20 %, está al 50 %. Al cumplirlo, se queda en el 100 %.
Es una convención para dibujar la distancia, no una medida validada. Cada eje se lee por separado y no se hace la media: se pasa de fase cuando se cumplen todos los criterios, no cuando el promedio es alto.
Cuidado con comparar solo con la otra pierna
Muchos criterios se expresan como asimetría: la pierna lesionada frente a la sana. El problema es que la sana también pierde capacidad mientras no se entrena igual. En 70 operados de LCA, de los 40 que alcanzaban un 90 % de simetría en todas las pruebas a los 6 meses, 24 no llegaban al 90 % de lo que hacía la pierna sana antes de la operación (Wellsandt y colaboradores, 2017).
Por eso conviene acompañar la asimetría de algún criterio absoluto, como la fuerza en relación con el peso corporal, y guardar las valoraciones de la pierna sana desde el principio.
La valoración anterior es la que más enseña
Un criterio que no se cumple no es un fracaso: es información. Lo útil es compararlo con la valoración anterior. Si se ha acercado, el plan funciona y toca seguir; si no se ha movido, hay que cambiar algo: la dosis, el ejercicio o la propia prueba.
Repite la valoración en las mismas condiciones: misma prueba, mismo momento de la sesión, sin fatiga previa. Si cambias la forma de medir, no sabrás si ha mejorado el paciente o la prueba.
Y el criterio que queda más lejos te dice dónde poner el foco. Cómo aumentar la dosis hasta alcanzarlo lo contamos en la guía de periodización.
Lo que todavía no sabemos
Casi todo lo que se sabe sobre criterios viene del LCA y del deporte de competición, y no sabemos bien si las pruebas que usamos predicen una vuelta con éxito (Burgi y colaboradores, 2019). El consenso de Berna recuerda que la vuelta al deporte es un continuo que acompaña a la rehabilitación, no un examen al final, y que hay poca evidencia para decidirla (Ardern y colaboradores, 2016).
Los criterios no eliminan la incertidumbre: la reducen. El radar es una propuesta docente del Método R3, sin validar, y no sustituye tu valoración ni tu razonamiento clínico.